Special Events Application:

• Name of Company / Organization
• Entity Type                                 
• Street Address                            
• City                                            
• State & Zip                                 
• Contact Person                          
• Phone                                        
• Fax                                          
• Email                                           
  
  

• Any stunts, pyrotechnics, aircrafts, hazardous activities, car
  races, precision driving, mechanical devices, film production,
  Rap / Hip-Hop, Rock / Metal, Rides, Water Activities?                 Yes                     No
  
• Will the event take place in the United States?                      Yes                     No
  
• Any armed, private security guards?                                      Yes                     No
  
• Any prior production losses of any kind?                    Yes                     No
  
• Any bounce inflatables?                     Yes                     No
  

• Type of Event
  
  
  
• Event Name
  
  
  
• Budget (Cost of Event)
  
  
  
• Brief Description of Event
  
  
  
• Venue Name, Address, City, State, Zip
  
  
  
• Location Information                                         Indoors                    Outdoors
  
  
• List Celebrities (if any) at Event
  
  
  

• Type of Music
  
  
  
• Music Decade
  
  
  
• Artist's Name(s)
  
  
  

• Average Daily Spectators
  
  
• Average Daily Participants
  
  

• Blanket Additional Insured / Certificates of Insurance                     Automatically Included
  (Except City Certificates)
  
  
• Aggregate / Occurrence Limit
  $1,000,000 / $1,000,000                $2,000,000 / $2,000,000                     $3,000,000 / $3,000,000
  $4,000,000 / $4,000,000                $5,000,000 / $5,000,000
  
  
• Waiver of Subrogation                                                   Include                 Exclude
  
  

• Rented Equipment Limit ($100,000 maximum)                        
  
  
• Third Party Property Damage                             None                         $25,000
                                                                        $50,000                  $100,000
• Liquor Liability ($1,000,000 limit)                                               Include                       Exclude
  
  
• Event Cancellation                                                                   Include                       Exclude
  
  
• Participants Medical                                                                 Include                       Exclude
  
  
• Spectators Medical                                                                  Include                       Exclude
  
  
• Hired & Non-Owned Auto Liability ($1,000,000 limit)                    Include                       Exclude
  
  

• Number of                     Exhibitors (no sales)                    
                                      Concessionaires (non-food sales)  
                                      Concessionaires (food sales)       
                                      Performers & Attractions             
  

Coverage Dates of the Event

Applicant


Date