Short-Term Production Application:

• Name of Insured                        
• Entity Type                                 
• Street Address                            
• City                                            
• State & Zip                                  Zip
• Contact Person                          
• Phone                                        
• Fax                                          
• Email                                         
• Federal ID / Social Security #       
  
  

• Any stunts, pyrotechnics, aircrafts, boats, animals, race tracks, race courses, helicopters, motorbikes, snowmobiles, blanks, squibs, guns, rap music?                                                    Yes                     No
  
  
• Is coverage required outside of the U.S. and Canada?              Yes                     No
  
  
• Any prior production losses of any kind?                     Yes                     No
  
  

• Type of Production
  
  
  
• Title of Production
  
  
  
• Budget (Gross Production Costs)
  
  
  
• Brief Description / Synopsis of Shoot
  
  
  
• Cities and States of Shooting Locations
  
  
  
• Coverage Dates of the Production
  
  
  
• Producer's Name
  
  
  
• Driver's License # Issuing State
  
  
• Country of Residence
  
  

• Type of Music
  
  
  
• Music Decade
  
  
  
• Artist's Name
  
  
  

• Rented Equipment Limit
  
  
  
• Props, Sets, Wardrobe Limit
  
  
  
• Negative Film / Faulty Stock                               Include                     Exclude
  
  
• Extra Expense                                                 Include                     Exclude
  
  
• Third Party Property Damage                             None                         $250,000
                                                                        $500,000                  $1,000,000
  
  

• Blanket Additional Insured / Certificates of Insurance                     Automatically Included
  (Except City Certificates)
  
  
• Aggregate / Occurrence Limit
  $1,000,000 / $1,000,000                $2,000,000 / $1,000,000                     $2,000,000 / $2,000,000
  
  
• City Certificates                                                                        Include         Exclude
  
  
• Waiver of Subrogation                                                               Include         Exclude
  
  

• Umbrella Limit                                 None           $1,000,000           $2,000,000           $3,000,000
  
  

• Liability: $1,000,000                                                                   Include                       Exclude
  
  
• Physical Damage: $125,000 per vehicle / $500,000 aggregate        Include                      Exclude
  
  

• Workers Comp required by SAG?           Yes             No
  
  
• Number of                     Cast          
                                      Crew          
                                      Volunteers  

• Payroll                          W-2          
                                      1099          
                                      Deferred     
                                      Other        
  
  
• Payroll Company Name (if any)
  
  
  
• Officer 1 Name & Title
  
  
  
• Officer 2 Name & Title